老老实实读书，冷冷静静思考。
认认真真看病，勤勤恳恳总结。
兢兢业业科普，活活泼泼感悟。
喜欢，您就关注；高兴，您就分享。
【友情提醒】为了您能及时收到本公众号的消息，请将“医道闻思录”添加星标，每次阅读后点一点右下角的“在看”，保持您和本号的关联活跃度！
图片
我在学习中医的过程中，尤其是从脏腑辨证，转为六经辨证的过程中，受《吴述伤寒杂病论研究》一书（上图）影响甚大。
再加上后来在太湖学堂学习有关课程，基本形成了六经模型的概念。
但上书内容丰富，有些理解起来可能仍有困难。尤其标本中气学说，许多同道常望而却步，或者执迷其理而不知其用者，甚多。
我对标本中气的学习，谈不上深入，也只能是基本理解。
今日有一海外师姐加我微信，以《吴述伤寒杂病论研究》（见上图）书中第45页提到的麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝加厚朴杏子汤，都是治疗“汗出而喘无大热”，如何用标本法进行区别一事，辗转垂询于我。
图片
初看之下，似不复杂，但仔细一想，并不简单。
遂重新阅读，再结合仲景原著，试作如下解析。
其实是简单梳理一下思路，以免不知所云。否则脱口而出，不是高手就是胡说。
至于恰当与否，还请读者诸君批评指正。
（一）什么是标本法
图片
标本法的主要内容，就是上面这幅图。理解了这幅图，据说标本法也就懂了。
具体说来，标本法，就是将《黄帝内经》运气七篇的标本中气学说，高度概括后，用在解读《伤寒论》六经辨证体系，这在《吴述伤寒杂病论研究》一书，或者是太湖学堂系列课程中，称作五法中的“标本法”。
《素问·六微旨大论》：少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。
当然，在《黄帝内经》一书中，还有很多类似论述。
简单说来，标本中气，包括三个部分：标、本、中气。
标：指阴阳，阴为脏，阳为腑，也就是脏腑形质，合起来，就是三阴三阳，三阳标阳，三阴标阴。
本：指六气。就是风寒湿燥火热这六气。
中气：也就是书中说的“中指气化”，就是表里两经。因为沟通表里两经需要中气。
至于为何以六气为本，说法很多。我的理解很简单，就是《素问·宝命全形论》说的：人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。天有六气，故以六气为本。
另外，标本中气有个从标从本的问题。
具体来说，就是——
太阳、少阴：标本异气，从标从本；少阳、太阴：标本同气，从乎本气；而阳明厥阴：不从标本，从乎中也。
——书中的解释也很明白，因为阳明厥阴为合（开阖枢学说的阖，即合），阳明之上，燥气主之，阳明病的转归受其中气太阴湿土影响，也就是存乎阴液也；而厥阴病也是要死要活者，尤其是外感病发展到厥阴阶段，在古代医疗条件不发达的时候，多为死证，厥热胜复的关键在于其中气少阳相火，得其少阳生生之气，转出少阳，就有生机。否则，“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”折其生生之气，就是死期。
限于本文篇幅，不再赘述。大家有兴趣的，可以自行阅读《黄帝内经》与《伤寒杂病论》、《吴述伤寒杂病论研究》等书籍。
（二）麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝加厚朴杏子汤
麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝加厚朴杏子汤的条文，有这几条：
重订91条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
重订21条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）
重订22条：喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（18）
《吴述伤寒杂病论研究》说，两方都可用于“汗出而喘，无大热”之证，但有区别。
两者的区别，用方证法去分析，不太容易，用标本法就相对容易。
到底怎么区别，下面来开始我们的正题。
（三）先结合条文理解
这样，我们先采用以经解经的方法，结合条文来理解一下看看。
1、两方都治“汗出而喘，无大热”？
要比较，先要看看这个比较成立不成立。那么问题就来了，两方都治“汗出而喘，无大热”吗？
我们先看麻黄杏仁甘草石膏汤的条文，条文中明确写到“汗出而喘，无大热者”，这个自无疑问。
我们再看桂枝加厚朴杏子汤的两则条文，一则提到“下之微喘”，一则提到“喘家”，那么，不管是误治而喘，还是旧有喘疾，“喘”是坐实了的。
但还有“汗出”与“无大热”，在桂枝加厚朴杏子汤两则条文中均未见到。
我们学习《伤寒论》，需要前后联系。因为仲景生活在东汉年代，书是刻于竹简上，不似后来有印刷术，甚至当今社会有电子书，没有这么便利。所以古书常是文简而意深，仲景写书也是惜字如金，同样内容，有的写在这个条文中，有的写在那个条文中。
根据仲景写书规律与习惯，桂枝加厚朴杏子汤是在桂枝汤基础上加了两味药，那么桂枝加厚朴杏子汤的适应症，就有桂枝汤证基础。
我们看桂枝汤的条文：
重订14条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）
重订15条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
我们可以看到，桂枝汤证中有“发热、汗出”的表现，于是桂枝加厚朴杏子汤，也会有相应表现。那么，前面说的“汗出”，在这里就有了。
但是问题来了：这里桂枝汤说治疗发热，跟“无大热”有什么关系呢？
其实并不矛盾。
因为桂枝汤所治发热，为浮热、低热，因为“阳浮者，热自发”嘛。自然不是高热，所以“无大热”。
这样，我们论证了两方主治有类似症状。
2、两方所治“汗出而喘，无大热”相同吗？
这是废话。如果相同，怎么会用截然不同的两首方呢？
可是，如果不同，又怎么区别呢？
其实，还有两个问题，前面没说。就是麻黄杏仁甘草石膏汤所治为何有“汗出”与“无大热”，我们前面只是根据条文中有，就说有，但没有回答为何有。
我们看麻黄汤证主治条文中，明确提出了无汗，同时还提到发热。
重订28条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）
麻黄杏仁甘草石膏汤也是在麻黄汤基础上变化而来，怎么就由“发热”变为“无大热”，由'无汗'变为'汗出'了呢？
我们看麻黄杏仁甘草石膏汤是怎么变化而来的。
麻黄杏仁甘草石膏汤，是由麻黄汤去桂枝，加石膏，变化而来的。
在仲景六经辨证体系里，石膏用于阳明病，具体就是阳明经证。如白虎汤、白虎加人参汤。
重订331条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（太阳病篇·169）
白虎汤本治阳明经证四大：大热、大渴、大汗、脉洪大，麻黄杏仁甘草石膏汤用了石膏，取白虎之意，因此，虽然麻黄汤所治本为无汗，但因为去掉桂枝，单用麻黄，发汗力减弱，同时有石膏，所治为太阳伤寒表实证化热入里，或者说是阳明热证体质者，发生了太阳伤寒，所以有出汗表现，就用了石膏，去掉桂枝。
但这里也提到“无大热”，这跟麻黄杏仁甘草石膏汤的“无大热”相同。此处“无大热”，为阳明里热实热，非太阳伤寒表实证的发热，高热。
虽然太阳伤寒所治“或已发汗，或未发热”，但最终会出现发热，且恶寒越甚，体温越高，常常出现高热。
到白虎加人参汤的“无大热”，乃因合并太阴脾虚，或者是太阴脾虚体质的人患者有阳明经证，所以与白虎汤证的大热有所区别，而称“无大热”，否则有大热，如何用人参？
但麻黄杏仁甘草石膏汤证的“无大热”，显然与人参无关。因为本方单用石膏，未用知母，而知母可以加强石膏的解热作用，因非白虎汤的大热，所以仅加石膏即可。
此处回答了麻黄杏仁甘草石膏汤的“汗出”与“无大热”，前面说过桂枝加厚朴杏子汤的出汗浮热，前者是阳明里热，迫津外泄，所以出汗，无大热者，因未用知母，所以热势不若白虎汤之大热；而后者出汗，乃因“阴弱者，汗自出”，后者无大热，是浮热、低热，因“阳浮者，热自发”，与太阴脾虚有关。
3、关于“喘”及平喘用药异同
但还有一个“喘”的问题。
先说麻黄杏仁甘草石膏汤的“喘”。
前面麻黄汤的条文中就有“喘”，这是风寒外束肌表，肺卫气机郁滞，肺气失于宣降的表现，麻黄有宣肺平喘之功。药理上看，就是解除支气管平滑肌的痉挛，解痉平喘嘛。
桂枝加厚朴杏子汤也有“喘”，或者误治，或是旧疾，这里的“喘”为何不用麻黄？而用厚朴杏子呢？
杏子，就是杏仁，杏仁有化痰止咳平喘的功效，并无疑问，麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤都用了杏仁。
也就是说，麻黄杏仁甘草石膏汤与桂枝加厚朴杏子汤，都用了杏仁平喘。这是共性。
厚朴虽然可以下气平喘，但难道比麻黄的平喘效果更好吗？
我们说过，桂枝加厚朴杏子汤是在桂枝汤的基础上加味而来，所以带有桂枝汤特征。
而桂枝汤所治是太阴脾虚之人。脾虚的人有什么特点？
脾虚的人，容易胃肠动力不足，出现脘腹胀满。
为什么太阳病会下之微喘？
因为医者将太阳病的发热，出汗，当作阳明病来治了。这又是为什么呢？
因为太阴脾虚的人发生太阳病，其实就是桂枝汤证（至于某些特殊情况下受大寒而发生太阳伤寒者，自又另当别论，此处仅述一般常见情况），太阳中风表虚证，既有发热，又有出汗，这跟阳明病的大热、大汗不同，但医者误认为阳明病而用下法。
误用下法后为何会喘呢？
因为承气汤是促进胃肠排空的，但太阴脾虚之人，胃肠动力本就不足，盲目促排，只会损伤正气，让气虚更虚，犯了虚虚之戒。这跟太阳误汗类似——
重订111条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
这里也是太阴脾虚之人发生太阳病，医者误用麻黄汤发汗，而麻黄含有麻黄碱、伪麻黄碱，兴奋交感神经，抑制胃肠蠕动，让太阴脾虚胃肠动力不足者，更加受到抑制，胃肠压力增高，就出现了“腹胀满”，所以要用厚朴生姜半夏甘草人参汤，下气除胀，佐以益气健脾。
前面误下后，也是导致胃肠压力增高，出现腹胀满，腹腔压力增高，继而影响横膈上抬，肺居胸中，受其压迫，宣降不利，则气喘作矣。
这种“喘”，当然要治本，要用厚朴来下气除胀，解除腹胀满，减轻腹腔过高的压力，腹腔压力减低了，则胸腔压力也会减低，也就可以平喘了。
如果再用麻黄平喘，不仅不能平喘，反而导致腹胀满程度加重，进而加重气喘症状。
（四）试用标本法解读
啊，打字好累，讲得也好累。花了数千字，以经解经，条文前后互参，似乎说清楚了，但可能阅读起来很费劲。
最后，我们试用标本法的知识来解析两方区别。
麻黄杏仁甘草石膏汤，从用药规律上看，因麻黄为太阳经药，石膏为阳明经药，故所治为太阳、阳明。
桂枝加厚朴杏子汤，从用药规律上看，因桂枝为太阳、太阴经药，厚朴为太阴阳明经药，故所治为太阳、太阴（阳明）。
太阳之上，寒气治之，中见少阴。
太阳寒水，本寒（水）而标热（阳），标本异气，从标从本，故太阳病从本则恶寒，从标则发热。因此两方之治，都可有寒热之症。
但“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，麻黄杏仁甘草石膏汤用石膏，故有汗出，此汗出为阳明迫津外泄之汗出。因有表寒，内热自不若阳明经证之甚，故一来“无大热”，一来亦不用知母。因有内热，有汗，非单纯太阳之无汗，故单用麻黄，不用桂枝助热发汗。
虽麻黄杏仁甘草石膏汤可能有恶寒之症，但仅为初起，因一有阳明内热影响，二来少阴君火热力不虚，太阳则易从标而发热。
麻黄汤本因风寒束表，肺失宣降而有气喘之症，麻黄杏仁甘草石膏汤由麻黄汤变化而来，又有麻黄杏仁甘草，亦治喘之方，故亦有气喘。
因此，麻黄杏仁甘草石膏汤证可见发热、出汗、气喘，但其发热主要为阳明内热，非太阳伤寒之高热可比，故称“无大热”。
条文中还提到，“发汗后，不可更行桂枝汤”，如何理解？
因为这个患者，本来可能就是阳明体质，发生了太阳伤寒，误用麻黄汤发汗后，引动阳明内热。如果此时用桂枝汤，因桂枝易于助热，且桂枝为太阴用药，故不利于清泄阳明。因此当用麻黄杏仁甘草石膏汤，外疏表寒，内清郁热。
太阴之上，湿气治之，中见阳明。
太阴病的提纲证也有：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。
太阴标湿（土）而本阴，标本同气，故从其本，太阴湿土，常湿邪用事也。
《黄帝内经》病机十九条有：诸湿肿满，皆属于脾。
再结合“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，所以桂枝加厚朴杏子汤，常因太阴脾虚，湿阻气滞，当有腹胀满之证，腹腔压力增高，易至横膈上抬，上迫肺脏，肺气不利，可见气喘。
桂枝汤若用于“喘家”之太阳病，也因太阴脾虚腹胀满，要加上厚朴才会更好，而且，太阴脾虚之气喘，太阴肺亦虚，由此所致之气管痉挛而喘，也是用厚朴更好。
太阴之人发热，为“虚劳浮热汗出”，既有太阴，太阴从标为阴，多虚，并无实热，故桂枝加厚朴杏子汤的发热与麻黄杏仁甘草石膏汤的发热（无大热）自有虚实之别。
且桂枝加厚朴杏子汤，用桂枝芍药、生姜大枣，调和营卫，可治营卫不和之出汗，这与麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出亦有虚实之异。
所以，桂枝加厚朴杏子汤所治，也常有汗出而喘，无大热之象。
如果再细细一看，桂枝加厚朴杏子汤用了芍药，此为养肝之体，为少阳厥阴用药。而厥阴之上，风气主之，故本证之气喘，气管、支气管平滑肌痉挛与厥阴风象颇合，故用芍药养肝敛营，且方中有芍药甘草汤，仲景亦有“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”之记载。因为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，太阴脾虚容易为肝木所侮嘛。此又言外之意也。
这样看来，似乎用标本法来理解，确实较条文分析来得相对简略直接。
另外，李晶师兄指出，标本法，标本中气，是用于六经辨证的，或者说标本法就是六经辨证的一部分，所以也被用来推演或认识疾病的演化传变。
桂枝加厚朴杏子汤，不仅可治汗出微喘，亦治太阴便秘。因桂枝加厚朴杏子汤证可见腹胀满（前文分析），而腹胀满，影响上焦则见气喘，影响下焦，则见便秘。
因此，据吴雄志教授在其即将出版的新著《镜心斋校注伤寒论》中提及，桂枝加厚朴杏子汤不仅治太阳中风便秘，还治疗内伤脾虚便秘。
太阴脾虚便秘，除了用桂枝加厚朴杏子汤外，还可以用桂枝加芍药汤（本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之）、桂枝加大黄汤（大实痛者，桂枝加大黄汤主之）。
这里的太阴脾虚便秘，既有病情演变的关系，也有不同体质关系。
桂枝加大黄汤所治便秘，必然较桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加芍药汤为甚；桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤所治便秘，尚有腹痛，前者隐痛，有肝木伐土之因，后者“大实痛”，有阳明燥象。
限于学力，只能说这么多了，可能我的理解还有不足，或者错误之处，也请明家指出为感。
感谢太湖学堂的启发——
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
盛达优配app-杠杆股票配资-在线配资网-按天配资利息提示：文章来自网络，不代表本站观点。
